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第6节 肘关节损伤（第5页）

3.经皮钢针撬拨复位

1969年，Feray描述了经皮钢针撬拨复位，其后出现了许多改进方法，目前于C型臂下经皮钢针撬拨复位已成为治疗中重度桡骨近端骨折的首选方法。

4.髓内穿针闭合复位

1980年，Metaizeau提出从桡骨远侧干骺端髓内穿针整复中重度倾斜的桡骨颈骨折，其后有人将此技术应用于临床并取得较好疗效，此法复位同时可起固定作用，且并发症较少。

5.切开复位

是否行切开复位的关键在于手术治疗后能否产生比闭合整复更好的疗效。临床上对成角不超过40°，无侧方移位，临床检查旋前和旋后分别有50°～60°活动范围者可不手术切开复位。手术切开复位仅适用于完全移位的骨折及经各种方法复位失败的骨折。

一旦确定需要手术治疗，应尽早开始。对超过4天的骨折应用其他方法失败，前臂无旋转活动者仍可手术切开复位，但术后发生骨化性肌炎及尺桡骨近端骨性连接的危险性增加。

术中复位后骨块稳定者，修补环状韧带不用内固定；若骨块不稳定则由远及近斜行穿针固定，或髓内穿针固定。应避免应用经肱骨小头克氏针内固定。

对于累及关节面的桡骨头骨骺骨折一般需早期切开复位。若骨块小可去除，稳定者可不用内固定，不稳定者应用克氏针、细钉或可吸收钉固定，但此类损伤通常预后差。

6.桡骨头切除术

20世纪20年代和30年代曾流行桡骨头切除术，但可后遗肘外翻、腕关节桡偏及功能障碍。目前认为对骨骺未成熟者应避免桡骨头切除术。

（六）并发症

桡骨头和桡骨颈骨折尤其伴其他骨折或关节脱位者，并发症发生率较高。这些并发症包括功能受限、桡骨头过度生长、桡骨颈切迹、骺板早闭、成角畸形、骨折不愈合、缺血性坏死及尺桡骨骨性连接。功能受限多为关节失去相容性及纤维性粘连的结果。旋前受限比旋后受限更多见，屈伸明显受限罕见。手术切开复位治疗者因加重关节内外粘连挛缩而更易发生功能障碍。

桡骨头过度生长见于20%～40%的病例，创伤引起的血运增加可能刺激了骨骺生长。其功能效果尚好，但可能于前臂旋转时有弹响及摩擦感。桡骨颈切迹是由环状韧带围绕桡骨颈的瘢痕所致，似乎并不导致功能障碍。同健侧相比，桡骨短缩不超过5mm，骺板早闭对功能影响不大。桡骨颈骨折不愈合罕见。Wedge和Roberson发现一例桡骨颈骨折不愈合，但肘关节功能满意。桡骨头血运源于桡侧返动脉及骨间上动脉，此两支动脉与来自旋后肌的小动脉组成的骨膜血管网吻合，继而沿干骺端进入关节供应桡骨头。其关节内部分为环状韧带包绕，使关节内的骨骺血供同股骨头骨骺一样易受损害。此外，在新生儿和婴儿二次骨化中心出现以前，骺板即已形成骨骺与干骺端间的血运屏障，故桡骨近端骨折后有发生缺血性坏死的危险。手术切开复位病例中缺血性坏死发生率为25%。坏死后可发生再血管化而无明显功能障碍，或被完全吸收，功能障碍相对较轻。文献中有因骨折直接作用导致部分尺神经损伤及骨间背侧神经损伤的报道，大部分骨间背侧神经损伤发生于手术探查或经皮撬拨复位过程中，这些损伤常为一过性，能自行恢复。上尺桡骨骨性连接是并发症中最严重的，大多发生于严重移位及手术治疗者，但也有发生于闭合复位者，延迟治疗增加此并发症的发生率。骨化性肌炎后遗功能障碍相对较轻，在较轻病例主要局限于旋后肌，若范围广泛且伴骨性连接则效果差。

七、儿童孟氏骨折

GiovanniMonteggia于1814年首先报道了尺骨上13骨折合并桡骨小头前脱位病例。1844年，Copper报道了桡骨小头前、后脱位及外侧脱位合并尺骨干骨折病例。1909年Perrin首次将此类骨折命名为孟氏骨折（Monteggiafrature）。虽然临床孟氏骨折并不常见，但因其容易漏诊，不及时治疗可产生严重并发症，骨科医师应予以重视。

（一）尺桡关节解剖

尺桡骨被远近两端韧带和中间的骨间膜紧密连接在一起。环状韧带将桡骨头固定于尺骨桡切迹内。方形韧带、桡侧副韧带和肘关节囊亦增加了近尺桡关节的稳定性。在过伸型损伤中，随肘关节过伸，肱二头肌将桡骨头牵离肱骨小头，使之向前脱位。在孟氏骨折时，前臂屈肌使尺骨变短并向桡侧弯曲。脱位的桡骨头容易损伤邻近的桡神经和正中神经。因肘前和前臂深筋膜的束缚，骨折容易产生骨筋膜室综合征。

（二）分类与受伤机制

Bado分类法：将孟氏骨折分为真性孟氏骨折及类孟氏骨折（孟氏样损伤）两种类型。

真性孟氏骨折分为四型（图18-21）：

Ⅰ型：桡骨小头前脱位合并尺骨干骨折，亦称伸直型。此型骨折最多见，约占儿童孟氏骨折的70%～85%。此型特点为尺骨骨折向前成角。其受伤机制为肘关节于过伸位损伤，桡骨小头因肱二头肌的强力收缩而发生前脱位，然后身体的重量移于尺骨造成骨折，并因骨间膜和肱肌的牵拉向前成角。有人认为受伤机制是尺骨后侧直接暴力损伤，尺骨骨折后，应力传导至桡骨头，桡骨头撕裂环状韧带，向前脱位。Bado认为损伤机制为过度旋前。摔伤时肘关节伸直位前臂旋前位着地，身体围绕患肢旋转，被动过度旋前使尺骨近端骨折，桡骨头前脱位。

Ⅱ型：桡骨小头后脱位合并尺骨干骨折，亦称屈曲型。此型骨折不多见，约占孟氏骨折的3%～10%。特点为尺骨向后成角并常合并桡骨小头脱位。受伤机制是屈肘位纵向暴力使尺骨骨折，受伤时前臂可在旋前、中立位或旋后位。

Ⅲ型：桡骨小头向外或向前外侧脱位，合并尺骨干骺端骨折。此类尺骨骨折在儿童多为青枝骨折，骨折向桡侧成角，也称内收型。此骨折约占孟氏骨折的23%，仅次于Ⅰ型骨折。上肢处于肘关节伸直位摔倒，手掌着地，在肘关节内翻的应力作用下造成尺骨上端的青枝骨折，使环状韧带撕裂，桡骨小头向外脱出，成角的尺骨骨折断端也可以将桡骨头向外挤出。此型骨折常伴有桡神经损伤症状。

图18-21孟氏骨折Bado分型

Ⅳ型：桡骨头向前脱位合并桡骨中13骨折及同水平或稍近侧的尺骨骨折（前臂双骨折），也称特殊型孟氏骨折。此型骨折少见，约占儿童孟氏骨折的1%左右。

类孟氏骨折（或称为孟氏样损伤）分三型：

类Ⅰ型：包括单纯桡骨小头前脱位、尺骨干骨折合并近端无移位的桡骨颈骨折、尺骨干骨折合并肘关节后脱位。

类Ⅱ型：包括桡骨小头骺板损伤或桡骨颈骨折及肘关节后脱位。

类Ⅲ型：尺骨斜行骨折合并移位的肱骨外髁骨折，此类骨折罕见。

（三）诊断

孟氏骨折患儿前臂和肘畸形明显，旋转前臂和屈伸患肘时疼痛，活动范围受限。因脱位方向不同，可在前侧、后侧或外侧扪及桡骨头。触诊尺骨可及压痛和畸形。需对患儿进行全面检查，BadoⅡ型骨折常伴同侧患肢的其他损伤。检查皮肤感觉和手指运动功能，尤其注意有无骨间背侧神经损伤。

（四）影像检查

发现尺骨骨折时，均应拍肘关节正侧位片，观察肱桡关系。正常情况下，在任何屈曲或伸直角度内，桡骨纵轴线均通过肱骨小头中心。孟氏骨折需同尺骨骨折合并先天性桡骨头脱位相鉴别。先天性桡骨头脱位无明显外伤骨折史，通常为双侧性，并向后脱位。X线片检查，先天性脱位的桡骨头位于后方、增大，呈椭圆形、轻度不规则。先天性桡骨头脱位桡骨小头上关节面呈凸状与肱骨小头相对应。必要时做关节内造影，正常桡骨头为盘状关节面。

（五）治疗

儿童孟氏骨折一旦及时诊断多可采用保守治疗，即手法复位、石膏托外固定而获得满意疗效。治疗的目标是获得并维持桡骨头解剖复位，不强求尺骨解剖对位。若能维持桡骨头同心圆复位，尺骨骨折成角10°亦可接受。

1.Ⅰ型孟氏骨折（伸直型）

在复位过程中，首先在前臂旋后位纵向牵引，纠正成角的尺骨骨折，恢复尺骨的长度。然后屈曲肘关节，使桡骨小头自行复位，或于桡骨小头前方施压协助其复位。复位后维持屈肘110°～120°位前臂中立位或轻度外旋位石膏托固定，因110°～120°位可以抵消肱二头肌的牵拉力。

2.Ⅱ型孟氏骨折（屈曲型）

屈肘60°位纵向牵引前臂，复位尺骨骨折，此时桡骨小头多可自行复位，或手法协助复位。一旦复位成功后应维持肘关节伸直位，前臂中立位石膏托固定。

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